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配置従事者身分証明書書換え交付申請

更新日:2022年5月17日更新 印刷

≪配置従事者身分証明書書換え交付申請

概要

 配置従事者は、配置従事者身分証明書(以下「身分証明書」という。)の記載事項に変更を生じたときは、申請書に身分証明書(写)を添えて、書換え交付を申請しなければならない。

提出書類
 
提出書類・様式ダウンロード

1 申請書 様式第14号

  [ 申請書(様式第14号) [Wordファイル/37KB] ]

2 写真(申請前6ヶ月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景 の縦3cm、横2.4cm。なお、写真の裏に氏名を書いておくこと。)

3 配置従事者身分証明書(写)

4 

 (1)配置従事者の氏名、住所の場合

    ア 氏名・・戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書

    イ 住所・・住民票(マイナンバー記載がないもの)

 (2)配置販売業者の氏名、住所の場合

    ア 氏名・・変更届の写し

    イ 住所・・変更届の写し

 (3)配置従事者の種別の場合

  特になし

※ 申請者の種別の確認は、保健所で免許証等原本を照合し、申請書の備考欄に登録番号、登録年月日を記載し、照合済の表示をする。(照合済みの免許証等のコピー添付でも可)

提出部数

各1部

手 数 料

2,000円(福岡県領収証紙により納付)

※ 申請窓口にお声掛けの上、申請窓口に備えている納付書に手数料の金額の福岡県領収証紙を貼り付けて提出してください。

※ 申請先に福岡県領収証紙売りさばき所があります。県内の福岡県領収証紙売り捌き所はこちらから確認してください(新しいウィンドウで開きます)

申請先

住所地を管轄する県保健福祉(環境)事務所又は政令市窓口(新しいウィンドウで開きます)
記載要領

<申請書の記載要領>

 字は、黒インク、ボールペン等を用い、楷書ではっきりと書くこと。

1 配置従事者種別欄   該当するものを○で囲むこと。

2 身分証明書番号欄  身分証明書に記載された番号を記入すること。

3 配置販売業者の氏名、住所、許可番号及び許可年月日欄

  許可を受けている業者の氏名、住所(法人の場合は、名称及び主たる事務所の所在地)を記載すること。

    許可番号は福岡県の許可番号を、年月日は許可の有効期間の始期を記載すること。ただし、福岡県で許可を受けていない場合は、主として配置する都道府県の許可番号等を記載すること。

4 変更事項欄

    変更した事項(「氏名」「住所」「配置従事者の種別」等)について記載すること。

(その他)

1 従事する配置販売業者の変更の場合は、書換え交付申請ではなく、新規の申請となる。以前従事していた配置販売業者において交付された身分証明書を返納し (要返納届)、新たに従事することになった配置販売業者において、配置従事者身分証明書交付申請を行うこと。

2 配置従事者の種別の変更の場合は、当該申請を行うこと。

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