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配置販売業許可更新申請

更新日:2022年3月25日更新 印刷
≪既存配置販売業許可更新申請≫
概要

 配置販売業の許可は、6年ごとに許可の更新を受けなければ、その期間の経過によって、その効力を失う。その場合、新たに許可を受けるまで医薬品の配置販売は一切できない。なお、許可の更新申請をする場合には、有効期間満了日の1月前までに申請しなければならない。

提出書類
 
提出書類・様式ダウンロード

1 配置販売業許可更新申請書(様式第七十八)

  [ 申請書(様式第七十八) [Wordファイル/35KB] ]

2 取扱品目表 [ 取扱品目表 [Wordファイル/32KB] ]

3 申請者の診断書(3か月以内のもの。申請者が法人の場合は業務を行う役員)

 [ 診断書 [Wordファイル/30KB] ]

 申請者(法人の場合は業務を行う役員)が精神機能の障害により業務を適正に行うにあたって必要な認知、判断および意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者の場合、当該申請者の精神機能の障害に関する医師の診断書を添付しなければならない。

 

提出部数

各1部

手 数 料

11,000円(福岡県領収証紙により納付)

※ 申請窓口にお声掛けの上、申請窓口に備えている納付書に手数料の金額の福岡県領収証紙を貼り付けて提出してください。

※ 申請先に福岡県領収証紙売りさばき所があります。県内の福岡県領収証紙売り捌き所はこちらから確認してください(新しいウィンドウで開きます)

申請先

県内居住者・・・住所地を管轄する県保健福祉(環境)事務所又は政令市窓口(新しいウィンドウで開きます)

県外居住者・・・保健医療介護部薬務課

記載要領

<申請書の記載要領>

 字は、黒インク、ボールペン等を用い、楷書ではっきりと書くこと。

1 許可番号及び年月日

    許可番号は許可証の許可番号を、年月日は許可の有効期間の始期を記載すること。

2 店舗の名称欄

    配置販売業にあっては、この欄は記載しなくてよい。

3 営業の区域欄

  「福岡県一円」と記載すること。

4 変更内容欄

    許可申請書の記載事項のうち、更新するまでに変更のあった事項について記載すること。

5 申請者の欠格事項欄

    申請者が個人の場合で当該事実がないときは、それぞれの欄に「なし」と記載し、あるときは(1) (2)欄にあってはその理由及び年月日、 (3) 欄にあってはその罪刑、刑の確定年月日、及びその執行を終わり、又は執行を受けなくなった場合はその年月日、(4) 欄にあってはその違反の事実及び年月日を記載すること。

    申請者が法人の場合は、その業務を行う役員の全員について、当該事実がないときはそれぞれの欄に「全員なし」と記載し、ある場合はその者についてのみ氏名と事実を前段に準じて記載し、「他の者はなし」と付記すること。

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