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インターフェロン治療（２回目の制度利用）様式
更新日：2024年4月1日更新
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押印が不要になりました。
令和３年１月から、申請書、診断書等への押印が不要になりました。
１度助成制度を受けられた方で２回目の制度利用に該当する場合は以下の書類を揃えてください
(4)世帯全員の住民票
・申請者と同一の世帯に属する全員の記載がある住民票の写し
※発行より３ヶ月以内で続柄有のもの
(5)世帯全員の市町村民税課税額証明書（乳幼児や義務教育を受けている者の証明書は不要）
※家族の市町村民税課税額証明書を代理で取得する場合、委任状等が必要になります。
(6)医療保険証（健康保険証）
・申請書受付時にコピーをとります
・申請者と同一の世帯に属する全員の記載がある住民票の写し
※発行より３ヶ月以内で続柄有のもの
(5)世帯全員の市町村民税課税額証明書（乳幼児や義務教育を受けている者の証明書は不要）
※家族の市町村民税課税額証明書を代理で取得する場合、委任状等が必要になります。
(6)医療保険証（健康保険証）
・申請書受付時にコピーをとります
※(7)については該当者のみ必要
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